初診お申込みフォーム

ご予約に関するお願い

近頃、ご予約をいただいたにもかかわらず、事前のご連絡なしにご来院いただけないケースが増えております。当院では、ご予約日が近づきました際に確認のお電話を差し上げておりますが、複数回ご連絡を差し上げてもつながらず、折り返しのご連絡もいただけない場合には、ご予約をキャンセル扱いとさせていただきます。

特に初診の方には、丁寧な診察ができるよう、お一人おひとりのために十分な時間を確保しております。初診数日前のお電話でご来院のご意思を確認させていただいた場合でも、当日無断キャンセルとなるケースがございます。

このような事態を防ぐためにも、予約の変更やキャンセルが生じた際は、必ず事前にご連絡いただきますようお願い申し上げます。

問診票

以下より問診票のダウンロードが可能です。事前のご記入が難しい場合も、内容のご確認をお願いいたします。

初診お申込みフォーム

下記入力フォームにご入力し内容を確認の上で「送信」ボタンを押してください。
お申し込みフォームを受信後、クリニックから10日以内にお電話をさせていただき初診日時を決定いたします。ご連絡は診療時間内の9時から17時頃となります。連休前後やお申し込みが集中している場合にご連絡が遅くなってしまう場合がございます。

お申込みフォーム送信から10日が過ぎてもクリニックからの連絡がない場合や、クリニックからの電話に出れなかった場合は診療時間内にクリニックにお電話をお願いします。（053-489-3777）

フォーム入力前に診療案内のページもご確認ください。

初診予約の受付は一旦停止しています。