初診お申込みフォーム

下記入力フォームにご入力し内容を確認の上で「送信」ボタンを押してください。
お申し込みフォームを受信後、クリニックから10日以内にお電話をさせていただき初診日時を決定いたします。ご連絡は診療時間内の9時から17時頃となります。連休前後やお申し込みが集中している場合にご連絡が遅くなってしまう場合がございます。

お申込みフォーム送信から10日が過ぎてもクリニックからの連絡がない場合や、クリニックからの電話に出れなかった場合は診療時間内にクリニックにお電話をお願いします。（053-489-3777）

フォーム入力前に診療案内のページもご確認ください。